“经比照病患身份和入院医保信息，查实吴某某等三人冒用他人身份骗取医保费，涉案金额40.18万元，相关责任人已被严肃查处。”日前，黄冈市医疗保障局查处一起骗保案，彰显了黄冈市纪检监察机关以监督“利剑”斩断伸向医保基金“黑手”的坚决态度。 

医保基金是群众的“救命钱”，骗保行为损害每位参保群众利益。2021年以来，黄冈市各级纪检监察机关认真贯彻落实省纪委监委有关工作要求，持续推进损害群众利益问题专项整治，严厉打击假病人、假病情、假票据“三假”行为，有力保障医保基金安全高效合理使用，切实守护群众的“救命钱”。

猛药去疴 开出“扶正方”

近日，因利用“假病人”套取国家医保资金，黄梅县某乡镇卫生院副院长王某及相关责任医生被黄梅县纪委监委通报。

此前，该乡镇卫生院通过虚构病情，先后两次为一居民办理虚假住院，违规在城镇居民医疗保险中报销5500元，造成医保基金流失。

“三假”专项整治启动后，黄冈纪检监察机关督促卫健、医保、市监和公安等部门齐抓共管，加大宣传力度，通过举办打击欺诈骗保专题宣传、发放宣传折页等方式，依托微信公众号、新闻媒体、电影下乡、户外广告、电视广播等多渠道开展整治宣传，在全市掀起打击“三假”的舆论热潮。

在强大宣传攻势和整治震慑下，该乡镇卫生院副院长选择主动向组织交代问题，县纪委监委在查实后迅速对相关负责人进行了处理。

英山县监督检查组深入医院向住院人员了解一手情况

守护医保基金，重在监管。黄冈市纪检监察机关进一步压实市、县(市)两级医保部门基金监管责任，完善体制机制，明确医保行政监管的职权范围，推动形成分工明确、各司其职、权责对应、横向协同、纵向贯通的行政监管体系，不断织密扎牢医基金监管制度“笼子”。

市医保局将打击“三假”作为“一把手工程”，迅速建立“党组书记亲自抓、分管领导具体抓、县区部门协助抓”的领导机制，完善以防为主、以罚为辅，建立事前、事中、事后全方位监管模式。同时，全市共成立27个工作组，按乡镇划片包保，形成全员上阵、全面覆盖的专项整治格局。

刮骨疗毒 开出“祛邪方”

2021年9月，浠水县医保局在一次执法检查中，通过比对发现，该县某卫生院放射科的DR机记录数据显示人次与医院信息科收费系统显示住院收费人次不一致。

经过仔细核对，原来此前八个月期间，该院放射科违规多记DR机检查次数，通过虚报医疗检查项目多收取医疗费用两万余元。问题查实后，该院副院长涂某、医保办主任周某、康复科主任乐某分别受到党内警告处分。

为扎紧医保“钱袋子”，守好百姓“救命钱”，黄冈市纪委监委联合市医保局加强对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治的监督检查，紧盯串通他人虚开费用单据、伪造有关信息资料、虚构医药服务项目等行为，对全市1589家医药机构涉及医保事项进行“诊断扫描”。

黄州区纪委监委派出第三纪检监察组核对数据资料

开展“八查”找“病灶”。成立3个暗访组对医药机构不打招呼突击暗访；随机抽审各医疗机构30份至50份病历及费用清单重点查虚假病历、不合理诊断、不合理治疗和用药问题；创新引入第三方机构监管对疑难案件在全国范围内调集计算机、医管、财务、审计专家开展核查等。

以雷霆之势、铁腕之力，向套保骗保行为“亮剑”。建立问题线索协议管理、行政执法、刑事司法、审查调查四环衔接机制，形成惩戒合力。根据有关部门移交的线索，全市纪检监察机关严肃查处涉案的腐败分子和腐败行为，斩断医疗机构、医保基金监管部门等套取医保基金的利益链条。

截至2021年12月，全市组织专项检查496次，查处问题数147个。约谈相关责任单位69家，通报批评33家，限期整改42家。

标本兼治 开出“健体方”

“根据有关程序，报销住院医疗费用需层层把关，为何轻易就被冒领呢？而且一个社会人员频频领取医疗保险费，难道就没有一点怀疑吗？”武穴市纪委监委专案人员在调查某起骗保案时分析道。

在这起案件中，社会人员刘某等以帮助别人的名义，通过修改患者的出院记录、补办转诊表等手段，更改伪造虚假报销材料，多次骗取国家医保合作基金。

案件查清后，刘某等人被追究刑事责任的同时，武穴市纪委监委对不正确履行工作职责造成医保基金损失的5名公职人员给予相应党政纪处分的决定。同时，针对案件查办中发现的医保基金监管漏洞，武穴市纪委监委下发了监察建议书，督促全面整改，推行一窗式受理、一站式结算，建立联审制、“三核“制，织牢织密医疗保障网。

武穴市纪委监委将在“三假”专项整治中查处的涉案资金退还给群众

医保基金既关乎社会稳定，也关乎千家万户的幸福。为保障医保基金用到实处，避免出现欺诈骗保等情况，市纪委监委坚持标本兼治，在加大查处力度的同时，开出“健体方”，督促市医疗保障局查找医保基金监管工作中的风险点，制定风险清单和防控方案，防止医保基金“跑冒滴漏”等问题。

市医疗保障局加强监管力度，推进履行行业自律公约，发挥行业协会和监督员作用，加强警示教育，树立一批管理规范、服务优质、遵纪守法的定点医药机构的先进典型。此外，从制度机制上找原因、堵漏洞，建立完善各种规章制度30多项，做到用制度管人管事管权。

同时，运用“大数据”守护群众利益，启用医保智能监控系统对全市394家定点医院实行动态监控，筛查“日常检查难覆盖、飞行检查易忽视、利益链条更隐蔽”的边远基层医疗机构套刷医保卡问题。（商中胜 熊凯）

(责任编辑 杜司慧）